Według Europejskiego Towarzystwa Psychiatrii Dzieci i Młodzieży, z uwagi na to, że zespół hiperkinetyczny (ADHD) stanowi czynnik ryzyka rozwoju i może stanowić podłoże dla wielu poważnych powikłań (zaburzenia opozycyjno-buntownicze, zaburzenia zachowania, depresja, próby samobójcze, zaburzenia nerwicowe, uzależnienia, nieprawidłowy rozwój osobowości) jego leczenie stało się celem numer jeden dla służb zajmujących się zdrowiem psychicznym dzieci.
Brak dostatecznej wiedzy na temat ADHD i pomocy dzieciom z tym zespołem przyczynia się do powstawania niewłaściwych postaw w stosunku do dziecka ze strony otoczenia oraz narażenia dziecka na postawy odrzucające i ciągłą krytykę zachowań wynikających z objawów tego zespołu (a więc niemożliwych do skorygowania przez dziecko mimo jego dobrej woli i podejmowanych starań). Dzieci z ADHD narażone są również na niższe od oczekiwanych osiągnięcia edukacyjne, narastanie niechęci do nauki i przedwczesnego ukończenia edukacji.
Z wyżej wymienionych powodów ważne staje się uświadomienie tego problemu rodzicom oraz profesjonalistom, po to, żeby stosując odpowiednie strategie uchronić dzieci z ADHD od wyżej wymienionych powikłań. Rozpoznanie postawione przez profesjonalistów służy objęciu tych dzieci, ich rodzin dostępnymi sposobami pomocy.
Najczęściej do lekarza zgłaszają się rodzice dzieci w pierwszych latach nauki szkolnej (6-13 rż). Momentami "kryzysowymi" są pierwsze półrocze I klasy (lub podjęcie nauki w zerówce) oraz klasa IV, kiedy to dziecko musi dostosować się do wymagań różnych nauczycieli, zmian pomieszczeń klasowych oraz wymagana jest od dziecka większa samodzielność w notowaniu). Powodem zgłoszenia się do lekarza lub psychologa mogą stać się powikłania ADHD. Najczęściej są to dołączające się zaburzenia opozycyjno-buntownicze i zaburzenia zachowania.

Rozpoznanie zespołu hiperkinetycznego (ADHD) stawia się na podstawie kryteriów diagnostycznych ICD-10, klasyfikacji, która jest obowiązująca w Polsce. W zakres objawów wchodzą objawy nadruchliwości, impulsywności i zaburzeń koncentracji uwagi, które muszą pojawić się nie później niż w 7 roku życia, występować przynajmniej w dwóch środowiskach (np. dom, szkoła), a ich nasilenie musi powodować upośledzenie funkcjonowania dziecka (społecznego lub szkolnego). Wskazana może być również diagnoza ADHD według DSM-IV TR, ponieważ klasyfikacja ta pozwala na postawienie rozpoznania podtypu z dominującymi zaburzeniami koncentracji uwagi (ADD). Dzieci z tym podtypem ADHD są spokojne, nie zwracają na siebie uwagi, jednak w związku z masywnymi zaburzeniami koncentracji uwagi narażone są na dużo słabsze wyniki w nauce, a często na trudności szkolne, mimo prawidłowego intelektu.
ADHD (zaburzenie hiperkinetyczne) jest rozpoznaniem klinicznym, które stawia się na podstawie wywiadów i obserwacji dziecka. Nie ma żadnych badań laboratoryjnych pozwalających na postawienie lub wykluczenie tego rozpoznania. Często jednak konieczne jest wykonanie badań dodatkowych w celu wykluczenia innych chorób, które mogą być powodem występowania objawów naśladujących objawy ADHD, a które wymagają odmiennego leczenia. Badania dodatkowe konieczne są również przed ewentualnym rozpoczęciem leczenia farmakologicznego oraz w trakcie jego trwania.
W procesie diagnostycznym należy pamiętać o odmiennym postępowaniu w związku z wiekiem dziecka. Np. co prawda początek objawów ADHD zawsze występuje przed 7 rokiem życia, prawie zawsze przed 5 rż, a często przed 2 rż to jednak w wieku przedszkolnym rozpoznanie powinno być stawiane bardzo ostrożnie. Duża ruchliwość dziecka czy wybuchy emocjonalne mogą być elementami prawidłowego rozwoju u dzieci z tzw. "żywym temperamentem". W trakcie stawiania rozpoznania należy wykluczyć skrupulatnie występowanie nasilających niepokój dziecka czynników środowiskowych (konflikty w rodzinie, rozwód rodziców, lęk separacyjny okresu dzieciństwa i in.) a także maltretowanie dziecka.
W stosunku do dzieci w wieku przedszkolnym szczególnie ważne jest stworzenie jak najbardziej ustrukturyzowanego otoczenia oraz jasnych, stałych zasad zachowania (dom, przedszkole). Szczególnie ważne jest uwzględnienie treningu umiejętności rodziców w radzeniu sobie z zachowaniami problemowymi dziecka oraz modyfikacje stosowanych metod wychowawczych. Zwiększenie kompetencji wychowawczych rodziców dziecka z ADHD może zapobiec karaniu fizycznemu dziecka, które to jako "metoda wychowawcza" szczególnie często stosowane jest w stosunku do dzieci z napodbudliwością i wtórnie zwiększa prawdopodobieństwo nadmiernej agresji z ich strony w stosunku do rówieśników jak i w środowisku domowym. Leczenie farmakologiczne w tej grupie wiekowej ograniczone jest do przypadków z nasileniem objawów uniemożliwiającym dziecku normalne funkcjonowanie, w sytuacji nieskuteczności lub braku możliwości zastosowania interwencji niefarmakologicznych. Lekiem z wyboru w tej grupie wiekowej są leki psychostymulujące.
W przypadku stawiania rozpoznania u nastolatków należy pamiętać, że w tym wieku na pierwszy plan zaczynają się wysuwać zaburzenia koncentracji uwagi. Należy też zwrócić uwagę na słabą kontrolę zachowań impulsywnych, słabą umiejętność organizowania i planowania czynności, trudności w wyborze i realizacji najważniejszych celów, słabą umiejętność rozwiązywania problemów i szukania rozwiązań alternatywnych, gorsze od potencjalnych wyniki w nauce, niską samoocenę, słabe relacje z rówieśnikami, popełnianie licznych błędów w pracy. W tym wieku problemem mogą stać się zaburzenia zachowania, konflikty w szkole i w domu, uzależnienia, niska motywacja, brak wiary we własne siły. Zwykle w tym wieku dzieci mają negatywny stosunek do stosowania leków, które odbierają jako próbę kontroli ze strony dorosłych. Negatywny stosunek do leków i kontaktów z psychiatrą wynika też z lęku przed stygmatyzacją i "byciem nienormalnym".

Terapia ADHD
Cele, które należy stawiać w terapii dziecka z ADHD to:
- zmniejszenie nasilenia objawów ADHD
- zmniejszenie objawów współwystępujących (np. dysleksja, tiki)
- zmniejszenie ryzyka późniejszych powikłań.

Podstawowe znaczenie ma edukacja rodziny, otoczenia i dziecka na temat natury nadpobudliwości psychoruchowej, wzmocnienie strategii radzenia sobie z problemami związanymi z ADHD u dziecka, rodziców i nauczycieli. Często konieczna jest zmiana niewłaściwych postaw otoczenia (środowisko domowe, szkoła). Konieczne jest dostosowanie otoczenia i metod dydaktycznych i wychowawczych do specyficznych potrzeb dziecka.

W terapii ADHD należy pamiętać, że jest to leczenie multimodalne, zwykle wieloletnie i czynnie angażujące rodzinę, szkołę, psychologa/pedagoga, lekarza. Nie jest wskazane ograniczanie się do samej farmakoterapii, ponieważ leki nie są w stanie zmienić wszystkich aspektów funkcjonowania dziecka z ADHD. Terapię można zakończyć, kiedy nasilenie objawów u dziecka przestaje zakłócać jego funkcjonowanie i dziecko może już sobie poradzić samo. Zadania stawiane dziecku powinny znajdować się w strefie jego aktualnych możliwości, które zmieniają się z wiekiem w toku rozwoju dziecka (np. nie można oczekiwać od dziecka skupiającego uwagę na 5 minut aby pracowało efektywnie przez całą lekcję, natomiast można je zachęcać aby pracowało 6 minut).
Wśród metod niefarmakologicznych należy wymienić:
- psychoedukację na temat objawów ADHD, etiologii, przebiegu, rokowania i leczenia tego zespołu (zdjęcie poczucia winy z dziecka i rodziców)
- naukę specyficznych strategii radzenia sobie z objawami ADHD (rodzice, nauczyciele, dziecko)
- ważna jest praca na pozytywnych wzmocnieniach, która zwiększa motywację dziecka oraz przyczynia się do lepszej samooceny
- konieczne jest w różnych środowiskach (dom, szkoła, świetlica) ustalenie systemu zasad i konsekwencji.
Często konieczne jest zastosowanie innych metod pracy np. zajęcia reedukacyjne u dzieci z współistniejącymi specyficznymi trudnościami szkolnymi (dysleksja, dysgrafia). U dzieci z niską samooceną z objawami depresyjnymi i nerwicowymi konieczna jest często terapia indywidualna lub grupowa. W przypadku dołączających się zaburzeń zachowania i zachowań agresywnych wskazane są zajęcia socjoterapeutyczne i trening zastępowania agresji.
Bardzo ważne jest objęcie terapią rodziny dziecka z ADHD. W rodzinach dysfunkcyjnych (alkoholizm, przemoc, konflikty małżeńskie) podstawowe metody pracy z rodzicami (psychoedukacja, warsztaty dla rodziców dzieci z ADHD) zwykle nie są wystarczające, a rodziny takie powinny być objęte terapią rodzinną. W sytuacji problemu alkoholowego w rodzinie konieczna jest terapia osoby uzależnionej oraz pozostałych członków rodziny w strukturach AA.
Psychoedukacja na temat ADHD może być realizowana poprzez zalecenie przeczytania monografii na temat tego zespołu, przekazywanie w trakcie kontaktu rodziców z lekarzem lub psychologiem informacji o ADHD, wykłady dla rodziców i nauczycieli w szkole. O wiele bardziej skuteczne w zmianie podejścia i postępowania z dzieckiem z problemem ADHD są metody warsztatowe dla rodziców i nauczycieli.
W przypadku młodszych dzieci z ADHD szczególnie ważna jest nauka nauczycieli i rodziców radzenia sobie z problemami i właściwej pomocy dzieciom. U dzieci starszych ważne jest uczenie ich samoobserwacji i strategii radzenia sobie z problemami.

Farmakoterapia
W przypadku nieskuteczności metod niefarmakologicznych, skrajnego nasilenia objawów ADHD, pojawiających się powikłań lub niemożności zastosowania metod niefarmakologicznych wskazana może być farmakoterapia. Długotrwała (często wieloletnia), bezpieczna i skuteczna farmakoterapia jest metodą o udowodnionej skuteczności w ADHD. Zastosowanie skutecznego leczenia farmakologicznego przewyższa skuteczność samego wsparcia psychologicznego i interwencji behawioralnych. Udowodniły to między innymi badania naukowe finansowane przez Rząd Stanów Zjednoczonych (MTA Study). Oczywiście nie można nadużywać leków, niemniej jednak przy dużym nasileniu objawów ADHD bez ich podawania raczej nie osiągnie się znaczącej poprawy w funkcjonowaniu dziecka. Należy pamiętać, że leki działają tylko wtedy, kiedy są podawane. Odstawienie leczenia farmakologicznego powoduje, że objawy ADHD występują w takim nasileniu w jakim występowałyby bez wcześniejszego leczenia farmakologicznego. Podawanie leków pozwala na lepsze funkcjonowanie dziecka oraz może zapobiegać powikłaniom ADHD.
Ważne jest dobranie odpowiedniego dla dziecka leku (często pierwszy zastosowany lek może okazać się nieskuteczny i może wystąpić konieczność zmiany leku na inny). Ważne jest aby lek był stosowany systematycznie, w odpowiednich dawkach terapeutycznych i przez określony czas. Niektóre leki wymagają kilkutygodniowego stosowania w dawkach terapeutycznych po to by określić ich skuteczność, skuteczność innych (leki psychostymulujące) może być widoczna już po zastosowaniu pierwszej dawki leku. Konieczne jest monitorowanie skuteczności leczenia (zmiana nasilenia objawów ADHD - ocena rodziców, wychowawcy, dziecka) i działań niepożądanych. Pojawienie się działań niepożądanych, uciążliwych dla dziecka lub niebezpiecznych dla zdrowia wymaga odstawienia leku. Warto przy tym pamiętać, że niektórych leków (np. klonidyna - preparat Iporel) nie można odstawiać nagle. Jeżeli to możliwe na okres wakacji leki zwykle są odstawiane (tzw. "wakacje lekowe"). Po "wakacjach lekowych" po pierwszym miesiącu nauki ponownie oceniamy nasilenie objawów (ocena wychowawcy i rodziców), w celu określenia czy nadal leczenie farmakologiczne jest konieczne.
Należy podkreślić, że brak zgodności między lekarzem a pacjentem (i jego rodziną) zmniejsza efektywność wszystkich rodzajów farmakoterapii). W związku z dużymi oporami rodziców dotyczącymi zastosowania u ich dziecka leków psychotropowych często konieczne jest duże zaufanie rodziców w stosunku do lekarza, poprzedzone spokojnym wyjaśnianiem działania leków, korzyści i ewentualnych zagrożeń związanych z zastosowaniem danego leku. Rodzice powinni być poinformowani o objawach niepożądanych leku oraz mieć możliwość szybkiego kontaktu z lekarzem w celu omówienia ich niepokojów (szczególnie w okresie włączania leczenia farmakologicznego).

Leki stosowane w leczeniu ADHD:
- leki psychostymulujące (w warunkach polskich - metylfenidat)
- selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny (atomoksetyna)
- trójcylkiczne leki przeciwdepresyjne (np. imipramina, amitryptylina, dezipramina, clomipramina)
- alfa-mimetyki (klonidyna)
- bupropion
- inne leki przeciwdepresyjne (moklebemid, wenlafaksyna).

Spośród wymienionych powyżej leków według wskazań ekspertów (amerykańskich i europejskich) lekami z wyboru w leczeniu nadpobudliwości psychoruchowej są leki psychostymulujące, a preparatem pierwszego wyboru jest zwykle metylfenidat. Skuteczność leków psychostymulujących potwierdzona została ponad 160 kontrolowanymi badaniami. Odsetek popraw sięga w przypadku tych leków 75-80%. Podobną skutecznością cechuje się atomoksetyna zarejestrowana w 2002 roku do leczenia ADHD.
W chwili obecnej, ze względu na dostępność i koszt terapii w Polsce stosowane są trójcykliczne leki przeciwdepresyjne. Ich skuteczność potwierdzona została w ponad 30 badaniach kontrolowanych. Są one skuteczne u ponad 50% pacjentów, jednak ze względu na objawy niepożądane pacjenci często odstawiają lek. Klonidyna zmniejsza głównie objawy nadruchliwości, impulsywności i agresji impulsywnej. Wskazana jest również w przypadku nadpobudliwości psychoruchowej z współistniejącymi tikami. Skuteczność innych leków nie została potwierdzona w szerokich badaniach kontrolowanych.
Stosowanie neuroleptyków powinno być w ADHD bardzo ograniczone i stosowane tylko w przypadku nieskuteczności wszelkich innych rodzajów farmakoterapii i tylko wtedy, jeżeli ewentualne korzyści przewyższają potencjalne zagrożenia związane z ich zastosowaniem. Powinno się stosować neuroleptyki o najmniejszej ilości działań niepożądanych (np. risperidon). Ze względu na potencjalne uszkodzenie mięśnia sercowego nie powinno się stosować u dzieci thioridazyny. Neuroleptyki stosuje się w przypadku dołączających się do ADHD zaburzeń zachowania z nasiloną agresją.
Wszelkie metody stosowane w terapii ADHD (farmakologiczne i niefarmakologiczne) wymagają zbierania informacji zwrotnych co do ich skuteczności. Z uwagi na zależność skuteczności leczenia od dawki leku konieczne jest na każdej wizycie lekarskiej monitorowanie dokładności przestrzegania zaleceń lekarskich.

Opracowała: dr n. med. Gabriela Jagielska - pediatra, psychiatra dzieci i młodzieży, terapeuta rodzinny, Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Centrum CBT (Centrum Psychoterapii Poznawczo-Behawioralnej), Warszawa.